病历书写规范最新版2021（病历书写规范最新版）

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1、去百度文库，查看完整内容> 内容来自用户:FX资料库 病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

4、第四条病历书写中几项记录格式要求。

5、（一）日期记录格式。

6、应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

7、（二）时间记录格式。

8、统一采用24小时计时制，时间记录到分。

9、如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

10、（三）度量衡单位记录格式。

11、统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

12、如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

13、（四）疾病分类编码和手术操作编码。

14、疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

15、（五）抢救记录补记格式。

16、要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

17、5783.41.二尖瓣狭窄并关闭不全第四章131（三十五）麻醉医师栏。

18、指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术。

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