【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊患者时，根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查及初步诊断等内容所撰写的医疗记录。它不仅是临床诊疗的重要依据，也是医疗质量控制和法律文书的重要组成部分。以下是一份门诊病历书写的范文，内容真实、结构完整，便于学习与参考。
一、门诊病历书写要点总结
1. 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等。
2. 主诉明确：用简洁的语言描述患者最主要的症状或不适，包括持续时间。
3. 现病史详细：按时间顺序叙述本次疾病的发生、发展、变化及治疗经过。
4. 既往史清晰：包括既往疾病、手术史、过敏史、输血史等。
5. 个人史与家族史：包括生活习惯、婚姻状况、家庭成员健康情况等。
6. 体格检查全面：按系统进行检查，突出阳性体征和重要阴性体征。
7. 辅助检查合理：根据病情需要，选择适当的实验室或影像学检查。
8. 初步诊断准确：根据病史、体检和辅助检查结果做出判断。
9. 处理建议具体：包括用药、进一步检查、复诊安排等。
二、门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 10:00 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴胸闷1周，加重2天 |
| 现病史 | 患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏液痰，伴有轻度胸闷，未予重视。近2天症状加重，痰量增多，呈黄色，伴有低热（最高37.8℃），活动后气促明显，遂来院就诊。 |
| 既往史 | 有慢性支气管炎病史5年，吸烟史20年，每日约20支，已戒烟1年。无高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 长期从事粉尘作业，否认酗酒史。 |
| 家族史 | 父亲有肺部疾病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 37.5℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。神志清楚，呼吸稍急促，双肺可闻及散在湿啰音，心率齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。 |
| 辅助检查 | 血常规提示白细胞升高（WBC 12.5×10⁹/L），C反应蛋白升高（CRP 45 mg/L）。胸部X线示双肺纹理增粗，未见明显渗出影。 |
| 初步诊断 | 急性支气管炎合并感染 |
| 处理建议 | 1. 给予抗生素（阿莫西林克拉维酸钾）口服； 2. 止咳化痰药物（复方甘草片）； 3. 建议卧床休息，避免受凉； 4. 若症状无缓解或加重，建议复查胸部CT。 |
三、注意事项
- 病历书写应客观、真实、及时，避免主观臆断。
- 使用医学术语规范，语言简练，逻辑清晰。
- 保持病历的连续性和完整性，便于后续诊疗参考。
- 对于特殊病例或复杂病情，应详细记录，必要时请会诊。
通过规范的门诊病历书写，不仅有助于提高诊疗水平，也能有效防范医疗风险。希望以上范文能为临床工作者提供实用参考。